BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)
I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: …………………
[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………………………
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………………………
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………… [06.3]. Tỉnh (Tp): ……………
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….…………………….
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..……..………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..……………………………… [07.4].Tỉnh (Tp): …………….……………………
[08]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………….[09]. Số điện thoại liên hệ:……………
[10]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………..
[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: …..…….…………………
(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): …………………..……………………….
[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục lèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.
II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………….
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/……… [03]. Mã số BHXH: ……………………….
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ……………………………………………………………..
[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………..…………………
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: ……………………………………… Số điện thoại (nếu có):……..………………………………………….
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ………………………….……….Xã (phường, thị trấn):………….…………………………. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………………………..……….Tỉnh (Tp): ………………………………………………..
Stt
Họ và tên
Mã số BHXH
Ngày, tháng,
năm sinh
Giới tính
Nơi cấp giấy
khai sinh
Mối quan hệ với chủ hộ
Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu
Ghi chú

A
B
1
2
3
4
5
6
7

 1









2









3









4









...










- Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)
- Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thanh viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia.
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)


HƯỚNG DẪN LẬP
Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
(Mẫu TK1-TS)
a) Mục đích:
- Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.
- Kê khai