CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN DỰ TUYỂN VÀO LỚP 6 TRƯỜNG THCS CHU VĂN AN
NĂM HỌC 2015-2016
Kính gửi: Hội đồng tuyển sinh trường THCS Chu Văn An năm học 2015-2016
1) Họ và tên:………………………………………………….…….… Giới tính:……..…….……..
2) Ngày tháng năm sinh:………………………………………….....…. Dân tộc:……….…………
3) Hộ khẩu thường trú:…………………………...…………………...……………………………..
4) Học sinh trường tiểu học:...……………………………...………………………………………..
5) Kết quả học tập các năm học (Hạnh kiểm: HK; Học lực: HL; Đánh giá học tập: ĐGHT; Năng lực: NL; Phẩm chất: PC; Điểm kiểm tra định kỳ cuối năm: ĐKTĐKCn).
Lớp 4
Lớp 5

HK
HL
ĐGHT
NL
PC








Môn

Điểm (KTĐKCn)
Tổng điểm


Lớp 1
Lớp 2
Lớp 3
Lớp 4
Lớp 5


Toán







Tiếng Việt







Khoa học







Lịch sử và Địa lí







Tiếng Anh







Tổng điểm mỗi năm








6) Diện ưu tiên: (Ghi ký hiệu diện Ưu tiên): ……….…………………..…….Điểm ưu tiên:…………….
7) Giải thưởng ứng với điểm khuyến khích cao nhất (Đạt được từ lớp 1 đến lớp 5): Giải:………...., môn:………………………………..……….…. Điểm khuyến khích :…….…….
TỔNG ĐIỂM XÉT TUYỂN:……………………………………………………………………..……
8) Các giải thưởng khác (Đạt được từ lớp 1 đến lớp 5-không tính giải thuộc mục 7):
Lớp
Lớp ….
Lớp ....
Lớp ….
Lớp ….
Lớp ….
Lớp ….
Lớp ….
Tổng điểm đạt được

Môn









Đạt giải









Cha mẹ học sinh và học sinh cam đoan các thông tin cung cấp trong đơn là đúng sự thật. Nếu không đúng sẽ bị xử lí theo quy định hiện hành đồng thời hủy kết quả trúng tuyển.
Ngày tháng 7 năm 2015
XÁC NHẬN CỦA TRƯỜNG TH CHA (MẸ) HỌC SINH HỌC SINH
(Ký tên, đóng dấu) ( Ký và ghi rõ họ tên) ( Ký và ghi rõ họ tên)



HƯỚNG DẪN GHI ĐƠN
Từ mục 1 đến mục 4: Ghi đầy đủ thông tin cá nhân của học sinh
Mục 5: Ghi rõ các nội dung vào ô tương ứng theo đúng ký hiệu: Hạnh kiểm: Thực hiện
đầy đủ (ghi: THĐĐ), thực hiện chưa đầy đủ (ghi: THCĐĐ); Học lực: Giỏi (Khá), Đánh giá học tập: Đạt (chưa đạt); Năng lực: Đạt (chưa đạt); Phẩm chất: Đạt (chưa đạt); Điểm kiểm tra định kỳ cuối năm: Ghi đúng như kết quả trong học bạ; Tổng điểm mỗi năm, tổng điểm: Ghi đúng tổng điểm đạt được.
3) Mục 6: Diện ưu tiên: Ghi ký hiệu, ghi rõ điểm cộng ưu tiên (Học sinh được hưởng mức cao nhất nếu trong diện hưởng nhiều mức ưu tiên).

TT
Đối tượng hưởng ưu tiên
Điểm cộng thêm
Ký hiệu

1
Con liệt sỹ
10
LS

2
Con Thương binh, bệnh binh có tỷ lệ mất sức lao động từ 81% trở lên; Con của người được cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị suy giảm khả năng lao động 81% trở lên”; Con người bị nhiễm chất độc màu da cam từ 81% trở lên.
8
TB1

3
Con Thương binh, bệnh binh có tỷ lệ mất sức lao động từ 61% đến 80%; Con của người được cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị suy giảm khả năng lao động dưới 81%”; Con người bị nhiễm chất độc màu da cam từ 61% đến 80%.
6
TB2

4
Con Thương binh, bệnh binh có tỷ lệ mất sức lao động từ 41% đến 60%; Con của người được cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị suy giảm khả năng lao động dưới 61%”; Con người bị nhiễm chất độc màu da cam từ 41% đến 60%.
4
TB3

5
Con các cán bộ, chiến sỹ đang công tác tại biên giới, hải đảo (có xác nhận của đơn vị nơi bố hoặc mẹ đang công tác).
2
BG

6
Con Thương binh, bệnh binh có tỷ lệ mất sức lao động từ 21% đến 40%; Con của người được cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị suy giảm khả năng lao động dưới 41%”; Con người bị nhiễm chất độc màu da cam từ 21%